SOLICITUD DE TEJIDO PARA TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN NEUROCIENCIAS

Nombre y Apellidos del Investigador principal:
Situación Profesional y centro de trabajo:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Título del proyecto que desea realizar:
Si es un proyecto financiado por alguna
agencia de investigación privada
o pública, local, estatal, comunitaria
o extracomunitaria indicar la referencia:

Breve descripción de la hipótesis experimental:
Breve descripción de los métodos:
¿Qué material necesita? a- Tejido b- Regiones c- Cantidad por cada muestra. d- Controles. e Método de conservación. f- Intervalo aceptable de procesamiento. g- Otras aclaraciones que desee hacer sobre las condiciones del material.
Citar los competidores que desee evitar durante el proceso de evaluación:
¿Puede contribuir el grupo del investigador principal con alguna donación al Banco: otros tejidos, material, reactivos, métodos, docencia a otros investigadores, etc?
¿Está dispuesto el investigador a contribuir a las tares educativas y divulgativas con pacientes y familiares, etc?
El investigador principal se compromete a citar la donación de tejido por parte del Banco en cualquier publicación que pudiera realizarse gracias al material obtenido y en las memorias finales y en memorias finales de los proyectos de investigación y a enviar al banco copia de los mencionados documentos:

Muchas gracias, en breve recibirá nuestra contestación.

Los datos incluidos en este formulario se procesan de forma estrictamente confidencial.

Banco de Tejidos para Investigaciones Neurológicas

Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid

Pabellón 3, Planta Sótano

AV Complutense SN

Madrid 28040

Teléfono: 913941326 - 91 394 12 20 Fax: 913941329